Bestimmung der patientenspezifischen Dosis
Nach jeder INR-Messung gehört es zu den Kernaufgaben des Therapeuten, dem Patienten Dosierungsempfehlungen zu geben für die Zeit bis zur nächsten INR-Messung.
Die Dosisempfehlung besteht aus der täglichen Erhaltungsdosis sowie ggflls. aus Korrekturdosen oder Nulldosen im Falle einer gemessenen INR-Abweichung aus dem therapeutischen Zielbereich.
Bei laufender Therapie wird man sich bei der Verordnung einer Erhaltungsdosis auf Therapiedaten des Patienten aus der Vergangenheit stützen. Der Therapeut wird die Dosis empfehlen, die in der Vergangenheit "unter normalen Umständen" vermutlich das gewünschte Antikoagulationsniveau bewirkt hätte. Dazu müsste eigentlich die "natürliche" Schwankungsbreite der Messwerte berücksichtigt werden (statistische Schwankungen, Trends und Scheintrends). Sondereffekte müssten heraus gerechnet, die Auswirkung von unregelmäßigen Dosisfolgen wie Wechseldosen (Abbildung 1c), Zeitverzögerungen im Wirksystem und Nebenmedikation einbezogen werden. Dies ist durch bloße Inspektion nicht zu leisten, unabhängig davon, ob Daten nur tabellarisch oder bereits grafisch aufbereitet zur Verfügung stehen.
Dazu bedarf es der Unterstützung durch ein computerbasiertes Expertensystem.
In der Initialisierungsphase der Antikoagulationstherapie wirkt sich die Zeitverzögerung (Abbildung 2) besonders unangenehm aus: Es besteht deshalb die Gefahr, dass Überdosierungen erst (zu) spät erkannt werden. Andererseits dauert es bei unangemessener Zurückhaltung unnötig lange, bis der INR-Zielkorridor erreicht wird.
Zu Beginn der Erstinitialisierung liegen weder INR-Werte des Patienten bzw. sein patientenspezifisches Modell vor. Hier kann ein am Durchschnittspatienten orientiertes Modell in Kombination mit Erfahrungswerten zu einer verbesserten Dosierungsempfehlung führen, das mit Rückmeldung ab dem ersten INR-Messwert zunehmend patientenspezifisch angepasst wird.
Bei der Wiederinitialisierung nach Therapieunterbrechung würde ein patientenspezifisches Wirkmodell sehr helfen, eine geeignete Initialisierungsdosierung zu ermitteln, mit welcher der Zielzustand möglichst schnell und sicher erreicht werden kann. Sowohl bei Erst- wie auch Wiederinitialisierungen kann die Situation durch - nicht immer leicht abzuschätzende - Nachwirkungen einer vorausgegangenen Heparin-Behandlung zusätzlich erschwert werden.